Tutto nasce da un “errore umano”. Alla fine di luglio, nel centro di Procreazione medicalmente assistita dell’ospedale San Raffaele di Milano, è stato impiantato ad una donna un embrione crioconservato che era destinato a un’altra coppia. L’Ats di Milano, come aveva fatto sapere la Regione qualche giorno fa, ha sospeso per quindici giorni l’attività del Laboratorio di Embriologia dell’ospedale che si occupa di Pma, parlando di “non conformità riscontrate nel corso di ispezioni”, una delle quali effettuata congiuntamente con il ministero della Salute.
E’ stato il quotidiano la Repubblica a spiegare cosa ha portato alla sospensione. In sala d’attesa c’erano due donne, ma quella che doveva essere chiamata per prima è stata invece convocata per seconda, con il transfer eseguito quindi alla paziente sbagliata. Nel centro si sono accorti in fretta dello scambio – passano solo otto minuti – e, dopo 24 ore, la donna a cui è stato impiantato l’embrione sbagliato è stata convocata e ha accettato di procedere con un’aspirazione endometriale per evitare una gravidanza con un feto biologicamente non proprio. L’altra coppia, invece, non è stata avvertita subito, anche per evitare ulteriore stress, e per loro l’operazione è andata a buon fine con il transfer di un secondo embrione corretto al termine però di una giornata che, come scritto poi in una relazione del San Raffaele, evidenzia una “vulnerabilità complessiva” del sistema. L’ospedale, dopo aver individuato “l’errore umano”, esprime rammarico per l’accaduto e fa sapere di aver attivato già due settimane fa “le procedure previste per accertarne le circostanze” e le relative verifiche interne, con l’introduzione di misure correttive utili alla riapertura del laboratorio, ma soprattutto “a prevenire il ripetersi di episodi analoghi”, come la riorganizzazione dell’ingresso in sala operatoria della paziente che deve essere sottoposta al transfer prima che vengano preparati gli embrioni, e non dopo.
Agenzia ANSA
Il San Raffaele si dice pronto anche ad implementare il sistema elettronico di witnessing, tecnologia di tracciabilità usata nei laboratori di Pma per monitorare e identificare i campioni biologici a cui fa riferimento anche Ermanno Greco, presidente della Società Italiana della Riproduzione: “Oggi, grazie alle moderne tecnologie, è praticamente impossibile incorrere in questi errori”. Un sistema di tracciamento è indispensabile anche per Adolfo Allegra, presidente del Cecos Italia, associazione dei centri di fecondazione assistita, che sostiene la necessità di aggiornare la normativa con l’ausilio delle tecnologie. Il San Raffaele, che assicura la massima assistenza alle coppie coinvolte, sottolinea che il rischio di incappare in un errore del genere in letteratura è riportato come in un caso ogni 10.000-12.000 cicli di Pma. Quanto accaduto “è un episodio grave” per l’Associazione Luca Coscioni, che chiede però che “la sospensione del laboratorio, necessaria per le verifiche, non deve però trasformarsi in un danno per le altre persone già in trattamento”.
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